Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i ciąża

W artykule przeglądowym dotyczącym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas ciąży, Marik i Plante (wydanie z 6 listopada) zalecają stosowanie ultrasonografii kompresyjnej jako wstępnego testu na zatorowość płucną. Jednak u pacjentów nie będących w ciąży, ultrasonografia ściskana nie jest zalecana ani przez American Thoracic Society2, ani przez British Thoracic Society3 jako wstępną obróbkę zatorowości płucnej u pacjentów bez objawów nóg ze względu na niedopuszczalnie niską wartość predykcyjną pozytywnych wyników (PPV). PPV USG uciskania jest nieznana w czasie ciąży i może być niższa niż u kobiet w ciąży, ponieważ obrzęk nóg i niewielki przepływ w ultrasonografii kompresyjnej bez objawów zakrzepicy są powszechne u zdrowych ciężarnych kobiet. Ekspozycja na promieniowanie płodu z tomografii komputerowej tomografii płucnej (CTPA) i skanowania wentylacji płuc jest nieistotna. Osiągnięcie granicy ekspozycji wynoszącej 50 000 .Gy, które jest uznane za dopuszczalne przez Krajową Radę Ochrony Promieniowania i Pomiarów4 w ciąży wymagałoby 100 skanów perfuzji wentylacyjnych lub prawie 400 CTPA5. Zatorowość płucna podczas ciąży jest poważną chorobą, którą należy wstępnie zbadać za pomocą CTPA lub skanowanie perfuzyjno-wentylacyjne, ponieważ te techniki obrazowania są niskim ryzykiem i zostały zatwierdzone u pacjentów nieciężarnych.
Lucia Larson, MD
Margaret Miller, MD
Niharika Mehta, MD
Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI 02905
5 Referencje1. Marik PE, Plante LA. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i ciąża. N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033
Full Text Web of Science Medline
2. American Thoracic Society. Diagnostyczne podejście do ostrej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: wytyczne praktyki klinicznej. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-1066
Web of Science Medline
3. Brytyjska Grupa ds. Standardów Opieki Thoracica Komitet ds. Rozwoju Zespołu ds. Zatorowości Płucnej. Wytyczne British Thoracic Society dotyczące postępowania w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej. Thorax 2003; 58: 470-483
Crossref Web of Science Medline
4. Medyczne narażenie na promieniowanie ciężarnych i potencjalnie ciężarnych kobiet. Raport nr. 54. Dr Bethesda: Krajowa Rada Ochrony Promieniowania i Pomiarów, lipiec 1977.

5. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Zatorowość płucna u ciężarnych: dawka promieniowania płodowego ze spiralnym CT. Radiology 2002; 224: 487-492
Crossref Web of Science Medline
Algorytm w artykule Marika i Plante wskazuje, że u pacjentów z prawidłowym wynikiem USG uciskowym i radiografią klatki piersiowej należy przeprowadzić skanowanie CTPA lub skanowanie perfuzyjną, bez wskazania, która technika obrazowania powinna być stosowana. Wytyczne British Thoracic Society i artykuł Matthewsa z 2006 roku wskazują, że CTPA jest lepszym narzędziem diagnostycznym do identyfikacji zatorowości płucnej, przy poziomach promieniowania poniżej progu istotnego ryzyka. Czy zatem CTPA nie powinna być preferowaną metodą dochodzenia.
Shamik Dholakia, B.Sc.
Imperial College, London SW7 2AZ, Wielka Brytania
Narayanee de Mendonca, MB, BS
Charing Cross Hospital, London W6 8RF, Wielka Brytania
Odniesienie1 Matthews S. Obrazowanie zatorowości płucnej w ciąży: jaki jest najbardziej odpowiedni protokół obrazowania. Br J Radiol 2006; 79: 441-444
Crossref Web of Science Medline
Jako interniści położniczy zgadzamy się, że kliniczne przewidywanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest trudne, biorąc pod uwagę częstotliwość łagodnego tachykardii, duszności i obrzęku nóg podczas ciąży. Jednak musimy zauważyć, że tachypnea w ciąży nie jest fizjologiczna i gwarantuje dalsze badania. W czasie ciąży wentylacja minutowa wzrasta dzięki zwiększonej objętości oddechowej bez zmiany częstości oddechów.1
U kobiet w ciąży, u których podejrzewa się zakrzepicę żył głębokich (DVT) i które mają negatywne wyniki w badaniu ultrasonograficznym uciskowym i negatywnym testowaniu D-dimerów, nie zgadzamy się z tym, że wystarcza tylko obserwacja kliniczna. Chociaż wyniki badań przeprowadzonych przez Chana i wsp.2 na temat stosowania testu SimpliRED i ultrasonografii kompresyjnej seryjnej u kobiet w ciąży z niską całkowitą częstością DVT są obiecujące, szerokie przedziały ufności w tym badaniu nie wspierają jeszcze systematycznego stosowania tego testu. Biorąc pod uwagę brak walidacji sugerowanego podejścia w tej populacji pacjentów, wspieramy seryjną ultrasonografię kompresyjną i ścisłą obserwację kliniczną, niezależnie od wyników badań D-dimerów, zwłaszcza, że zastosowanie ultrasonografii jednokompresyjnej nie zostało zwalidowane ocena DVT w ciąży.
Meghan Hayes, MD
Ghada Bourjeily, MD
Karen Rosene-Montella, MD
Szpital dla kobiet i niemowląt, Providence, RI 02905
edu
2 Referencje1. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, Badger TL. Funkcja płuc w ciąży. I. Serialne obserwacje u normalnych kobiet. Am Rev Tuberc 1953; 67: 568-597
Medline
2. Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, Rodger M, Ginsberg JS. Test aglutynacji czerwonych krwinek D-dimer w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich u kobiet w ciąży. Ann Intern Med 2007; 147: 165-170
Web of Science Medline
W odniesieniu do wznowienia heparyny drobnocząsteczkowej po znieczuleniu neuroxialnym u pacjentów położnych, Marik i Plante twierdzą, że rozpoczęcie profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej należy opóźnić o co najmniej 12 godzin po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego. Jednakże, stanowisko autorstwa Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologii Regionalnej (ASRA) 1, które cytują autorzy, stwierdza, że opóźnienie powinno wynosić 2 godziny. Co więcej, Marik i Plante twierdzą, że po znieczuleniu neurox, terapeutyczna heparyna drobnocząsteczkowa powinna być podawana nie wcześniej niż 24 godziny po operacji iw obecności odpowiedniej hemostazy, ponownie cytując artykuł ASRA. To zalecenie jest mylące, ponieważ sugeruje, że znieczulenie regionalne jest przyczyną 24-godzinnego urlopu narkotykowego, podczas gdy w rzeczywistości artykuł ASRA stwierdza, że heparynę drobnocząsteczkową należy wstrzymać na 24 godziny bez względu na technikę znieczulenia .
Nir Hoftman, MD
Uniwersytet Kalifornijski, Los Angeles, Los Angeles, CA 90095
ucla.edu
Odniesienie1. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Znieczulenie regionalne u pacjenta z przeciwzakrzepowymi: definiowanie ryzyka (druga konferencja ASRA na temat znieczulenia nerwowo-ziołowego i antykoagulacji) Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-197
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W przypadku skonfrontowania pacjenta w ciąży z klinicznym podejrzeniem zatorowości płucnej należy rozpocząć od dwustronnej ultrasonografii kompresyjnej, CTPA lub s
[patrz też: forum kulturystyczne, kursy fizjoterapia, rehabilitacja niemowląt ]

Powiązane tematy z artykułem: forum kulturystyczne kursy fizjoterapia rehabilitacja niemowląt